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CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA BAG DE MAMA

 

 

Identificación del paciente:

Fecha:

Médico que le informa:

A.- INFORMACIÓN SOBRE BIOPSIA DE MAMA.

La punción biopsia de mama se realiza con el fin de tomar una muestra de la mama donde Usted presenta la lesión, para analizarla y así obtener un diagnóstico.

Se pinchará esa zona a través de la piel con una aguja especial y para evitar que le duela se le pondrá anestesia local.

Esta exploración dura aproximadamente 20 minutos.

Los resultados que se obtienen compensan los posibles riesgos que a continuación le exponemos.

B.-RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO.

  • Dolor en la zona de la punción. Desaparece espontáneamente.
  • Mareo que generalmente desaparece de forma espontánea.
  • Infección localizada en la zona de punción.
  • Hemorragia en la zona de la punción. Ésta es una complicación rara que habitualmente produce tan sólo un hematoma o moratón en la zona de la punción

De todas formas, si ocurriera cualquier complicación, no dude que se tomarán las medidas adecuadas para intentar solucionarlos.

C.-RIESGOS RELACIONADOS CON SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES ESPECÍFICAS.

……………………………………………………………………………………………………………….

D.-ALTERNATIVAS

Otro tipo de alternativas son la intervención quirúrgica.

Antes de firmar este documento, si desea más información o tiene cualquier duda, no tenga reparo en preguntarnos. Le atenderemos con mucho gusto.

E.- DECLARO

Que he sido informado por el médico de las ventajas, inconvenientes y complicaciones para la realización de biopsia de mama y que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento.

He comprendido la información recibida y podido formular todas las preguntas que he creído oportunas.

EN CONSECUENCIA, DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE LA PRUEBA

 

 

 

Firma del paciente                                                                        Firma del médico

 

 

 

 

 

 

 

REPRESENTANTE LEGAL (caso de incapacidad del paciente):

D./Dña………………………………………………………………………. DNI……………………

Parentesco(padre, madre, tutor, etc.)……………………………………. Firma

 

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